如何记录主观资料

时间:2024-12-29 17:57:03

记录主观资料时应遵循以下原则:

全面真实:

记录应全面且真实,不包含护士的主观判断和结论。

使用原话:

主观资料应尽量使用病人的原话,特别是心理社会方面的资料。

简明扼要:

用医学术语简洁地记录,语言清晰,避免模糊不清的描述。

反映病情:

观测到的客观资料可以用主观资料来证明,以反映病情变化和治疗护理过程。

避免主观评价:

避免使用无法衡量的词汇,如“好”、“坏”等,因为这些没有统一的标准。

格式规范:

按照一定的格式进行记录,如“以问题为导向”的病程记录(POMR),其中S代表主观资料(Subjective),O代表客观资料(Objective)。

及时准确:

记录应当准确、及时,并完整反映护理活动及行为的主观判断,但不包括对病情和疗效的观察。

符合标准:

遵循书写原则,确保记录内容客观、真实、准确、及时、完整、简短扼要、字迹清楚,并符合规定的格式。

请根据这些原则进行主观资料的记录,以确保信息的准确性和完整性