记录主观资料时应遵循以下原则:
全面真实:
记录应全面且真实,不包含护士的主观判断和结论。
使用原话:
主观资料应尽量使用病人的原话,特别是心理社会方面的资料。
简明扼要:
用医学术语简洁地记录,语言清晰,避免模糊不清的描述。
反映病情:
观测到的客观资料可以用主观资料来证明,以反映病情变化和治疗护理过程。
避免主观评价:
避免使用无法衡量的词汇,如“好”、“坏”等,因为这些没有统一的标准。
格式规范:
按照一定的格式进行记录,如“以问题为导向”的病程记录(POMR),其中S代表主观资料(Subjective),O代表客观资料(Objective)。
及时准确:
记录应当准确、及时,并完整反映护理活动及行为的主观判断,但不包括对病情和疗效的观察。
符合标准:
遵循书写原则,确保记录内容客观、真实、准确、及时、完整、简短扼要、字迹清楚,并符合规定的格式。
请根据这些原则进行主观资料的记录,以确保信息的准确性和完整性