医保不予报销的范围主要包括以下几种情况:
不属于医保目录:
包括不属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录中的药品、诊疗项目以及医用耗材。其中,丙类药品全自费,乙类药品需要个人自付一定比例,剩余部分纳入报销范围,甲类药品可以全额纳入报销范围。
非以治疗疾病为目的:
体育健身、健康体检、养生保健、美容整形等都不属于治疗疾病的范畴,所以不予报销。
存在第三方责任:
有第三方责任原因造成参保人人身伤害的医疗费用,如交通事故、打架斗殴等情况,医保不予报销。如果第三方全责,由责任人承担;如果不是第三方全责,先由第三方责任人按规定赔偿,剩下的部分由医保按规定报销。在不能明确第三方身份或第三方逃逸、不承担责任的情况下,医保可先报销再追责。
工伤事故:
在工作中发生事故,被认定为工伤的,由社会保险中的工伤保险进行报销,基本医疗保险不再重复报销。
公共卫生服务:
由医疗卫生机构向全民提供的预防、控制疾病的公益性服务,如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等,这些服务基本是由国家公共卫生费用支付,所以医保不予报销。
非医保定点医疗机构就医:
除紧急救治和抢救外,到非医保定点医疗机构门诊或住院就医的,医保基金按规定不予支付。
医保目录以外的内容:
参保人员在医院发生的医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录范围之外的相关医疗费用,医疗保险基金不予支付。
境外就医:
针对境外就医所产生的医疗费用,医保是不予报销的。
这些内容可以帮助您更好地理解医保的报销范围,避免因不了解相关规定而产生不必要的麻烦。建议您在就医时选择医保定点医疗机构,并仔细阅读医保相关政策,以确保自己的权益得到保障。